医疗纠纷可能是现阶段中国最无奈的纠纷，不仅损害后果大，而且维权艰难，行业保护壁垒难以破除，医患矛盾日渐突显，严重影响到社会稳定。本文仅从案件实际操作中阐述病历在医疗中的重要作用，以便患者及家属在不幸遭遇医疗纠纷时能更好地维护自身合法权益。

一、什么是病历

根据《病历书写基本规定》、《医疗机构病历管理规定》（2013年版）的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。因此，病历分为门（急）诊病历和住院病历两种，其中门（急）诊病历一般由患者自己保管，住院病历由医疗机构保管。

二、病历都包括哪些内容

1、门（急）诊病历一般包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。另外，有留院观察的还必须有留观记录；有抢救的还要有抢救记录。

2、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

三、病历的复制

当发生医疗纠纷时，患者或患者家属应在第一时间要求医疗机构复制患者病历，以防止医疗机构隐匿、伪造、篡改病历，逃避其应该承担的法律责任。

当医疗机构拒绝提供时，你可以援引《医疗机构病历管理规定》第十七条 “医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。”之规定要求其提供；如仍拒绝提供的，你可以向其主管的卫生行政部门或卫生监督部门举报，并要求卫生部门派员协助，或者直接报警，请求警察帮助。

复制病历时，应完整复制。根据法律规定，患者或患者家属可以复制以下病历：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。复制时，应制作目录并编写页码，同时要求医疗机构在每页复印件上加盖印章。

四、病历的封存

复制完病历后，应立即对病历原件进行封存。封存时应由医患双方在封存的信封外签名、盖章，签署日期，同时最好有见证人并签名。

五、如何从病历中寻找、发现医疗机构的过错。

1、在诉讼、鉴定中应仔细核对医患双方各自提交的病历，有无不同之处，从而发现医疗机构是否存在隐匿、伪造、篡改病历的行为。

2、从病历的签名中核查签名人员是否具有相应的资质。根据法律规定，医疗机构中一般三类人员必须具有相应的执业资格，即：执业医师、护士、药剂师。我们一般只需关注医师和护士，因为患者手中的病历中一般是不会有药剂师签名的。医师和护士的执业资格可以从卫计委网站中查询得知，但一般应以从该医疗机构批准机关的查询为准。医师不仅包括我们一般以为的看病的医生，还包括检验人员，也就是那些做检查、化验的人。另外，还应注意医师是否是在其注册的执业类别和执业范围内从事诊疗活动的，或是否在其注册的医疗机构从事诊疗活动，否则也机构非法行为。

3、从病历中医嘱时间推测各种病历是否存在伪造，及诊疗行为的直实性，而且还能从时间中看出诊疗是否及时、护理是否符合护理等级规范要求。

4、可以从病历中发现是否侵犯患者的知情同意权。根据法律规定，一般有以下知情同意书：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危（重）通知书等。

5、仔细查看收费清单，是否存在重复收费、未检查未用药却收费的项目、或已收费却没有用药检查的项目，也可以从收费清单中发现是否存在隐匿病历的嫌疑。

6、请教医学专业人士，从病历判决医疗机构是否存在诊断依据不足或错误、治疗用药错误、后期观察护理不符合规定等过错行为。

通过上述对病历的综合利用，一般都能或多或少地发现医疗机构存在的一些过错。当然，在一般的医疗纠纷中是适用过错责任原则，由患者证明医疗机构过错行为与后果之间的因果关系，而过错、因果关系的证明往往依赖于鉴定，而鉴定又大多依赖病历作出，所以，病历的作用就不言而喻了；如果能从病历中发现医疗机构存在《侵权责任法》第58条规定的三种情形，则可以适用过错推定原则，由医疗机构证明其诊疗行为与后果之间不存在因果关系，这将极大降低患者的举证责任，取得良好的维权效果。

希望通过本文，能对遭遇不幸的患者在医疗纠纷维权中提供帮助。

本文作者：广西道森律师事务所 胡单才律师，转载请注明出处。

胡单才，广西道森律师事务所合伙人、副主任、专职律师。中华全国律师协会会员，南宁律师协会民事业务研究委员会委员，广西“南国法援”律师团公益律师，广西电视台《律师到现场》栏目志愿律师，网易房产网律师团专业房地产律师，广西发展与改革研究会首席法律观察员。南宁市律师协会民事业务委员会委员，南国早报“南国法援”律师团成员，广西电视台“律师到现场”律师团成员，南宁常德商会法律顾问。